电子病历是现今我国各医院开展的重要项目。其中护理的电子病历是其中的重要文件，其不但可减少工作人员的工作量，还可有效提高工作的效率，规范护理病历的书写、留档、调阅。现今《医疗事故处理条例》已经颁布实施，而电子病历可以有效地保障工作，但其也对电子病历提出了新的和更高的要求。故应认真记录此工作，保障工作的顺利开展。通过随机抽查我科2009年9月至2011年12月已归档的560份病历整理情况，从中可看出进行细致的管理，可明显地提高文书的质量，取得了理想的效果，现报告如下：

    1.临床资料

    随机抽查我科2009年9月至2011年12月归档病历560份(每月20份)参照《湖南省病历书写规范》的有关规定及诊疗护理规范进行质量控制，并予以归纳总结。

    2.仍存在的问题

    2.1 患者的体温记录单和患者住院后的评估记录符合，患者发热后没有按照规定进行记录工作，致使记录缺失。患者的过敏史没有填写，或尿量的记录不准确等 ......